原发性输卵管癌

流行病学：根据世界几个肿瘤登记中心的调查报告资料，输卵管恶性肿瘤的平均年发病率为2.9/10万～3.6/10万。近几十年输卵管癌的发病率是比较恒定的。原发性输卵管癌占女性生殖道恶性肿瘤的0.14%～1.8%，粗略估算约占0.5%。输卵管癌的发病平均年龄为52～57岁。发病高峰年龄为54～66岁。2/3为绝经后发病，40岁以下患病的少于9%。青少年发病更少，仅有数例报道。文献记载年纪最小的14岁。患输卵管癌者生育较少，平均产次为1.7次，未产妇占27.5%～34.4%。

病因：输卵管癌的发病因素并未完全明了。由于患者多伴有慢性输卵管炎，不孕的比例高，过去常有急性输卵管炎的病史，输卵管标本中均有慢性炎性细胞存在，因此推断输卵管慢性炎可能与输卵管癌的发病有关。但是慢性输卵管炎是一种较常见的妇科疾病，在输卵管炎发生率高的人群中并未见输卵管癌的发病率增高。毕竟输卵管癌是一种很少见的恶性肿瘤，在病理检查时常见患侧伴随慢性输卵管炎，而另一侧则无明显炎症现象，因此也有可能输卵管炎性变化是继发于输卵管癌之后。另外也有报道输卵管癌与输卵管结核并存，输卵管癌发生于输卵管结扎之后，这些也有可能为输卵管癌的发病因素。

发病机制：原发性输卵管癌绝大多数是乳头状腺癌，占90%，其他的组织类型有透明细胞癌、鳞癌、腺棘癌、腺鳞癌、黏液癌及子宫内膜样癌等。

    1.大体形态  输卵管癌因肿瘤大小及生长部位不同，而在标本巨检上有不同表现。总的呈输卵管增粗、不规则形或纺锤形。早期肿瘤限于黏膜层时，仅在手术时见输卵管小结节状增粗，触诊可及柔软结节。若侵犯肌层则结节或肿块硬度增加，若未侵犯浆膜层则浆膜面光滑。当管腔内充满肿瘤组织时，输卵管可呈香肠或腊肠形。输卵管剖面见腔内有菜花样组织充塞，有时还可见坏死团块。

    2.组织学分型  Hu、Taymor及Hertig等将输卵管癌的组织学分型分为3级，这是当今被采用最多的组织分型。

    1级乳头型(papillary)，肿瘤局限于黏膜，无肌层浸润。肿瘤呈乳头状向腔内突出。乳头被覆柱状立方上皮，复层排列，形态不规则，极性消失。核染色深，有分裂象。常可见到正常黏膜与癌的过渡区。

    2级乳头腺泡型(papillary alveolar)，乳头结构仍存在，但细胞分化较差，异型性明显，并有小腺泡或腺腔形成，常伴有输卵管肌层浸润。

    3级腺泡髓样型(medullary)，细胞分化差，核分裂象多。细胞弥漫生长成片，其间有时可见腺泡结构，肌层浸润明显。

    这三种组织类型为逐渐演变的过程，乳头型往往为较早期病变，恶性程度较低。而乳头腺泡型及腺泡髓样型则往往为较晚期及恶性程度较高者。有时在同一个标本中可见到3种型别同时存在，应根据哪种类型占优势而定。

    输卵管原位癌也偶见报道，多为其他原因切除输卵管而被发现。病灶往往较小、局限，表现为黏膜上皮呈复层重度非典型增生，核染色较深，细胞排列紊乱，易见核分裂象。原位癌应与反应性非典型增生区别，前者为局灶性而后者往往为弥漫性，在核形态、核染色及核分裂上也有所不同。

    卵巢癌中的各种组织类型在输卵管癌中也可见到，如浆液性乳头状癌、黏液性腺癌、子宫内膜样癌、移行细胞癌、透明细胞癌等。

    除了以上这些组织类型外，还有一些更少见的组织类型，如鳞状细胞癌、腺鳞癌、毛玻璃细胞癌及交界性囊腺瘤等。

    输卵管癌多见的部位是输卵管壶腹部，其次为伞端，双侧性占10%～26%。

    3.组织学诊断  原发性输卵管癌的诊断至少应符合以下的两条：

    (1)输卵管的肿瘤与其他部位肿瘤不相连。

    (2)输卵管肿瘤的组织表现与其他部位肿瘤明显不同。

    (3)输卵管的肿瘤明显大于或长于其他部位肿瘤。

    (4)输卵管的肿瘤恶性程度及期别超过其他部位肿瘤。

    4.分期与转移途径

    (1)分期：关于输卵管癌的分期，长期以来世界上并无统一的分期标准。早在1967年Zrez等及1971年Schiller及Silverberg等，曾提出输卵管是一个空腔器官，具有内膜及肌层组织，类似于结肠，在肿瘤发展中其浸润及扩散与卵巢肿瘤不同，因此建议参照Duke的大肠癌分期系统制定输卵管癌的分期(表1)。

    由于输卵管邻近卵巢，而且许多生物学行为也与卵巢类似，故许多学者对输卵管癌的分期总是参考卵巢癌的临床分期。1991年9月，国际妇产科联盟(FIGO)正式推荐输卵管癌的分期法(表2)，这两种分期法皆为手术分期法。

    (2)转移途径：输卵管癌的转移途径类似于卵巢癌，通常有3条转移途径。

    ①直接扩散：输卵管癌可通过伞端扩散到腹膜及卵巢等部位，也可由于输卵管浆膜被穿破而扩散到盆腹腔。另一种方式是通过输卵管的蠕动向宫腔、宫颈甚至对侧输卵管蔓延。

    ②淋巴道转移：输卵管和卵巢有相同的淋巴引流途径。盆腔淋巴及腹主动脉旁淋巴是输卵管癌的主要淋巴转移部位。由于输卵管癌病例少，治疗时又没有常规行淋巴清扫，因此其确切的淋巴结转移率并不清楚。据估计各期输卵管癌总的淋巴结转移约占半数，腹主动脉旁淋巴结转移约占1/3。而在尸检中发现的腹主动脉旁淋巴结转移率更高。此外，也有少数报道腹股沟淋巴结或锁骨上淋巴结转移。病灶较小或局限的癌也可发生淋巴结转移。

    ③血行转移：晚期癌者可通过血行转移至肺、脑、肝、肾等器官。

临床表现：早期输卵管癌多无症状，随着病变的发展可出现以下症状与体征：

    1.阴道排液  癌组织在输卵管内生长，渗出较多，加上输卵管伞端又常常阻塞封闭，因此向宫腔排溢，经阴道流出。这是输卵管癌的重要临床症状，约有50%以上的患者有阴道排液。排出的液体多为浆液性或浆液血性，量较多，有报告多达1000ml以上。有时排出液体中还混有坏死脱落的组织碎片。下腹绞痛随着间歇性阴道排液，阴道排液后腹痛减轻，输卵管肿块缩小或消失，此为外溢性输卵管积水(hydrops tube profluens)的表现。是由输卵管癌引起部分梗阻的输卵管充盈与排空所致。有这种症状的约占9%，易被误诊为泌尿生殖道瘘。

    2.阴道流血  肿瘤坏死或侵蚀血管导致出血，但这种出血量并不多。若混在分泌液体中，则呈浆液血性。输卵管癌高发于近绝经期或绝经后期，此时的阴道血性液体应引起高度警惕。输卵管癌的异常阴道出血约占62%。若在高发年龄期不规则阴道出血而诊刮为阴性者，都应考虑输卵管癌的可能。

    3.腹痛  输卵管肿块可导致下腹不适或隐痛。若输卵管扭转或外溢性输卵管积水，则发生剧痛或绞痛。发生剧烈腹痛者为数不多，而有不同程度的腹痛或不适者约占半数。

    4.不育  由于伴随慢性输卵管炎者较多，所以原发或继发不育史很常见，但这并非特异症状。

    5.盆腔肿块  附件肿块是输卵管癌的重要体征。术前检查发现盆腔肿块占61%～65%，较大的肿块患者自己也可以触及。

    6.其他症状  由于肿瘤的增大与发展，出现一些对周围器官的压迫症状及肿瘤转移所致的症状，如腹胀、尿频、尿急、胃肠不适及恶病质等。典型的输卵管癌症状是“三联症”，即腹痛、盆腔肿块、浆液性阴道流液。也有提出另一组“三联症”为阴道出血、阴道流液及下腹痛。对有盆腔肿块伴大量阴道流液者，也可称为输卵管癌的“二联症”。有三联症或二联症者都应引起注意。

鉴别诊断：应注意与以下疾患相鉴别：

    1.卵巢癌  卵巢癌多呈球形或分叶状，无阴道流液现象。而输卵管则常呈腊肠形或椭圆形，甚少巨大者。除腹腔镜检查以外，一般检查在术前极难与卵巢癌区别。输卵管癌的临床表现与卵巢癌很相似，所不同的是卵巢癌患者在确诊时多为晚期，而输卵管癌者明确诊断时2/3为早期。这可能是由于输卵管癌起始于输卵管腔内，而患病的输卵管又往往是闭锁的，这样就防止了癌组织迅速扩散到腹腔。另外由于输卵管的痉挛与收缩，较早出现腹痛症状，引起患者警惕并及时检查，故往往病期较早。

    2.子宫内膜癌  可有阴道流液，但多见为阴道流血。通过诊刮或子宫内膜活检，阳性者往往为子宫内膜癌。

    3.附件炎性肿块  输卵管积水、输卵管卵巢积水及输卵管脓肿等，在外形上难与输卵管癌鉴别，但炎性肿块常伴有周围粘连，管腔内为黄色液体或脓液，无乳头状或髓样组织，剖开标本即可与输卵管癌区别。

    4.输卵管妊娠  输卵管妊娠者常有停经史，有腹痛及内出血等急腹症的表现，血HCG升高。剖开输卵管见内有胚囊或胎盘组织，开腹后不难鉴别。

治疗：

    1.手术治疗  手术是治疗输卵管癌的主要手段。由于输卵管癌的病例甚少，迄今尚无有关治疗的前瞻性研究。输卵管癌的手术方式及范围多是参照卵巢癌，应根据患者的病变范围、分期、年龄及对生育的要求等因素综合考虑。术时应认真进行手术分期，仔细探查盆、腹腔各部，并行腹腔液体或冲洗液细胞学检查，还应探查横膈部位、肝脾及胃肠道。由于癌细胞易通过输卵管伞端或浆膜面脱落至腹腔，因此腹腔液体或冲洗液的细胞学检查甚为重要。初次手术治疗的范围应包括子宫全切、双附件切除及大网膜切除。而年龄甚轻、期别极早并未生育者，则另当别论。保留生育功能者仅限于少数极早期患者，对复发的危险也应充分考虑。

    Peter和Gurney等都曾报道过术后残余肿瘤的大小与预后有明显关系。若能使残余肿瘤减少到直径2cm以下甚至无肉眼可见的残余肿瘤，则可大大提高5年生存率。Barakat等治疗Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，术后无残余瘤者5年生存率为83%，而有残余瘤灶者仅为28%。故在术中应尽最大可能使残余肿瘤减少到最低限度，最好是完全没有残余肿瘤灶。

    Tamimi曾报道15例输卵管癌中53%有淋巴结转移，腹主动脉旁淋巴结阳性5例，其中2例仅有腹主动脉旁淋巴结转移而无他处转移。Schray报道34例中有34%的后腹膜淋巴结转移。现在越来越多的医师对输卵管癌的治疗主张施行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫，这也是手术分期的需要。

    患者经初次手术，术后经一定疗程化疗后再施行二次探查术的意义如何，现在尚未完全明确。从理论上说应与卵巢癌的二探一样，对提示治疗效果、应否终止治疗有一定参考价值。近年的文献显示，输卵管癌患者经二探术证实为病理完全缓解者中仍有部分病例以后复发。其中原发瘤为Ⅰ期的复发率为22%，Ⅲ、Ⅳ期的复发率更高，达50%。二探术并不能减少复发与转移。原发瘤为早期者或接受过以铂类为基础的联合化疗者，二探阴性后复发率较低。

    2.化学治疗  与卵巢癌相似，对中、晚期患者术后多采用化疗作为主要的辅助治疗。由于输卵管癌的病例较少，多为散在的报道，故缺少大宗病例的化疗经验。较早的文献治疗输卵管癌的化疗药物有白消安(马利兰)、苯丙酸氮芥、环磷酰胺、塞替派等，以后又有多柔比星(阿霉素)及顺铂等。单一用药的有效率不高，缓解时间也较短。近20余年来采用顺铂及以顺铂为基础的联合化疗，报道逐渐增多。含顺铂的联合化疗总有效率达到67%～80%，并可使晚期患者生存期延长。其联合化疗方案与卵巢癌的化疗方案相似，被采用较多的是顺铂与环磷酰胺(CP方案)或多柔比星(阿霉素)联合或以上三药的联合(CAP方案)。CAP联合化疗治疗各期输卵管癌的疗效肯定。经治疗后的5年生存率Ⅰ期73%、Ⅱ期25%、Ⅲ期19%，其毒副反应也是可以接受的。由于顺铂联合方案的使用，使输卵管癌者的存活率提高了将近4倍。现认为对所有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者及某些Ⅰ期高危患者(如肿瘤浸润超过黏膜层、低分化癌等)，皆应施用含顺铂的联合化疗。较多的病例研究显示，输卵管癌者术后接受化疗的生存率优于不接受化疗者，含有顺铂的联合化疗优于不含有顺铂的联合化疗。

    最近美国纽约Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心总结了24例原发输卵管癌用以紫杉醇为主的联合化疗的治疗经验。紫杉醇的剂量为135～175mg/m²，与顺铂或卡铂联合的治疗方案，经治疗后1年生存率为96%，3年生存率为90%。总的无瘤生存期(progression-free survival)为27个月。经满意减瘤术后3年无瘤生存率为67%，而不满意减瘤术的3年无瘤生存率为45%。这一方案的治疗远高于其他方案。而且经满意减瘤术后的复发率较低。紫杉醇化疗对于输卵管癌患者可获得较高的生存率，特别是经过满意的减瘤术以后。

    曾有报道对顺铂耐药而复发的输卵管癌患者采用高剂量紫杉醇治疗，使复发的盆腔肿块完全消失，达到临床完全缓解。所采用的剂量为200mg/m²，静滴24h，配合粒细胞刺激因子支持治疗。每3周重复1次，共5个疗程。紫杉醇可作为输卵管癌的一线化疗药物，或对顺铂耐药后的二线化疗药物。

    曾有用甲羟孕酮(甲孕酮)或醋酸甲地孕酮（甲地孕酮）治疗输卵管癌的，这主要是限于早期并与烷化剂合用，但并不能明显提高疗效与防止复发。激素对输卵管癌的治疗作用尚未被肯定。

    3.放射治疗  放射治疗对输卵管癌的效果尚难定论。有主张术后放疗，但也有认为放疗并不提高疗效。由于输卵管癌很少在术前被诊断，所以放疗主要用于术后。报道中没有统一的分期，手术又缺乏统一的规范，加之放射源、照射野、照射剂量及分割的差异，因此很难评价放射治疗的实际效果。有几个随机研究比较单纯手术与术后加放疗的效果，显示辅加放疗对延长生存期是有益的。即使病灶局限于输卵管(Ⅰ期)或盆腔内(Ⅱ期)，采用盆腔放疗加全腹放疗亦可取得最好效果。因为即使是早期者，恶性细胞亦较易扩散到腹腔内。此外高能放疗(mega-voltage)优于X射线治疗(orthovoltage)。盆腔剂量至少应达到50Gy。

    有报道用放射性核素腹腔内注射治疗输卵管癌。现有的资料并不支持用放射性核素治疗，较大的残余肿瘤更难产生疗效。

预后：以前一直认为输卵管癌的恶性程度高、预后差，在早年的报道中5年存活率尚不足2%，但由于诊疗水平的提高，发现早期病例的比例增加，因此输卵管癌的预后也在改善。Peters等收集1928～1987年治疗的115例，其5年生存率Ⅰ期为61%，Ⅱ期29%，Ⅲ期17%，复发癌为0。自从对晚期患者施行最大限度的减灭术及用含有顺铂的联合化疗以来，生存率进一步提高。近年Muntz等报道的5年生存率Ⅰ期100%、Ⅱ期65%、Ⅲ期40%、Ⅳ期25%。Barakat报道Ⅲ期及Ⅳ期患者的5年生存率也达到51%，这说明疗效在不断提高。输卵管癌经过合理治疗是可以明显改善预后的。

    影响预后的因素：

    1.临床分期  众所周知期别越早疗效越好，预后也较好，反之晚期者预后差。多数报道Ⅳ期者几乎没有5年存活者。

    2.初次手术后残余瘤灶  残余瘤灶≤2cm者术后化疗效果较好，5年生存率也较高，若有大块残留灶则预后差。

    3.输卵管浸润深度  肿瘤仅侵犯黏膜层者预后好，而穿透浆膜层则预后差。预后与输卵管壁的受侵深度有关，若病变仅限于输卵管黏膜，其5年生存率为91%，肌层受侵则下降到53%，若穿透浆膜层其5年存活率还不到25%。

    4.病理分级  病理分级与预后的关系文献报道并无一致意见，有些资料提示高分化者预后好而低分化者预后差。但近年的研究并不能支持以上观点，许多肿瘤同时存在不同的病理分级。病理分级对预后的意义远不如临床分期及其他因素。

预防：早期发现、早期治疗、密切随访。随访：输卵管癌的复发较多发生在盆腹腔内，特别是在治疗后2年之内。定期盆腔及腹腔检查，包括双合诊检查、B超及CT检查等是很重要的。在随访中也应观察CA125值及其动态变化，以期早发现复发转移病例。关于随访的频度应类同于卵巢癌。在2年之内间隔2～3个月复查1次，以后可适当延长随访的间隔时间。